参考资料：中国矿业大学出版社，全国安全生产教育培训教材编审委员会编，重特大生产安全事故案例汇编——交通事故（2007~2011）；交通运输部 国家安全监管总局关于黑龙江省绥化市“5·23”重大水上交通事故情况的通报
2010年5月23日13时，一辆车牌号为黑M15826的宇通牌普通客车从庆安县县城的大高粱酒店站发车，目的地是勤劳镇勤丰村。车辆核载人数为29人，出发时车内有连同驾驶员张忠生在内的29名司乘人员，在中途的绿野山庄站时有6人下车，在13时40分来到呼兰河的李贵渡口时车上一共还有23人（一说22人）。
该车于2001年8月出厂，初始登记的车主为王立恒，负责经营庆安县兴发村至南庙村的客运班车运营任务。2006年末，王立恒将客车连同线路经营权打包卖给了个体车主苏司成，2009年9月初，苏司成以1.2万元的价格将车卖给了个体车主张忠生，当时的庆安县兴发村至南庙村的客运班车运营许可已经过期，而张忠生在没有申请新的运营许可的情况下，私自驾车运营由庆安县城经李贵渡口过呼兰河至勤劳镇勤丰村的客运班车路线日后就没有再经过任何年检，交强险自2007年9月8日后就没有再交，同时车主兼驾驶人张忠生并没有驾驶客车的A1/A2驾驶证。换句线客车属于无证运营、无年检保险以及驾驶员无证驾驶的“三无”客车。
此时的李贵渡口，正停着一条被漆成蓝色的汽车渡船，张忠生驾驶着黑M15826客车直接驶上了汽车渡船的车辆甲板，停在了船身的中部。车上所有人都没有下船，随后该渡船的船工孙玉林合闸操纵渡船准备驶离岸边，然而当时河水因为退潮导致渡船搁浅在河岸边的河滩上纹丝不动，渡工吕怀珍拿来一根木杆试图撬动船体，但无济于事。这时候，该船曾经的渡工，现绿野山庄职工付会文出了个馊主意：让张忠生启动客车，让客车在车辆甲板上前后移动，改变渡船的重心，帮助渡船摆脱搁浅。
为了尽快脱困，张忠生决定照办，他发动了客车，先挂倒挡将客车往后倒行了退出了船甲板，然后又换前进挡再度开上船，结果让谁都没想到的是：黑M15826客车如同一匹脱缰野马，一头冲出汽车渡船一头还没收起的车辆踏板，直接驶入了水流滚滚的呼兰河（此段呼兰河的流速为每秒1.5~2米）。
客车落水后，人们立即试图施救，但是此段的呼兰河经长年非法挖沙而变得水深流急，因此只来得及救出包括驾驶员张忠生在内的4个人，其余19人全部随着客车沉入河底。另外3名幸存者分别是庆安县勤劳镇孙家屯的60岁五保户房义林，勤劳镇滕家屯47岁的赵青云和勤劳镇郑老本屯52岁的周艳霞（其中房义林因为获救后经过检查没有大碍就自行离去，因为他没有联系方式，导致他被列入了失踪者的名单中，直到5月26日他自行回到家中，才解除了这个误会）。
“在摆渡船上，车往后倒了一下，再往前开时，司机踩刹车没刹住，车就冲到河里了。”幸存者周艳霞（女）事后这么回忆道：“事发时大水不停地往车里灌，瞬间就淹没了汽车，然后我就没知觉了，略微有点意识时我已经躺在救护担架上了，依稀听到旁边的人说‘这人命真大……’。”
幸存者赵青云（女）回忆：事发当天她带着孙女去庆安县城里的防疫站打疫苗，当客车行驶到渡口准备开上渡船时，渡船突然停电无法启动。最初，渡工用船用电动机发动摆渡船，没有成功。于是渡工告诉司机，让客车先后退，然后加油前进后刹车，利用“惯性”将摆渡船“悠”离岸边。此时，她曾向司机提议：让乘客先下车再这样做，司机说了句“谁有工夫摆弄你们呢，下去还得上来”。说着便开始倒退车辆，并猛地冲上渡船。然而车刚开上船时，赵青云就听见司机大喊“完了完了，我车没刹车了。”紧接着，客车就冲下渡船，一头扎进了河水当中。她被冲出客车后，被湍急的河水冲到了1公里以外的下游，后被一名农民救了上来。
随客车沉河的19人以老人和小孩儿为主，除1人来自建民乡、1人来自久胜镇外，其余17人都来自勤劳镇，分属的9个不同村屯。年龄最大的73岁，最小的仅4岁。
事发后，庆安县委、县政府主要领导迅速赶到现场展开救援，第一时间组织了两艘汽艇搜救落水人员，并组织吊车、铲车、钩机等设施器材打捞坠河车辆。庆安县公安局的消防大队、交警大队、治安大队、巡警大队、城镇5个派出所、乡镇4个派出所共计230名民警、消防官兵；呼兰河沿岸久胜、勤劳、致富、欢胜4个乡镇出动100名民兵；绥化市政府调集了吊车、钩机、铲车、冲锋舟等救援设备和设施；庆安县人民医院出动120急救车并开通了紧急救援通道，全力以赴展开抢险救援工作，前后总共投入了800多人。
同时，黑龙江省委、省政府和绥化市委、市政府相关负责同志亲临现场指挥营救行动，现场成立抢险救援领导小组，下设现场搜救组、医疗抢救组、善后处理组和宣传报道组，整合交通局、公安局、安监局、水务局、卫生局、消防大队、交警大队、民政局、教育局等有关部门和单位的力量，在确保救援的同时，善后和后续的调查有序展开。
受水深、流急、水下环境复杂等坏因影响，坠河客车的打捞工作进展异常艰难，事故搜救小组数次调整打捞方案。由于河水湍急，外加水温低，下水探摸客车位置的潜水员上岸后个个被冻得瑟瑟发抖，只能不停地往嘴里塞巧克力、灌二锅头来暖身子。最终在5月23日20时31分将坠河客车打捞出水，车内有6具遇难者遗体。
黑龙江海事局、黑龙江航运局救捞站、哈尔滨市公安局水上民警队组成的3支专业打捞队和地方群众组成的打捞队相互配合尽力搜寻。经过空管部门批准，救援队在呼兰河大桥附近架起2门37毫米高射炮，沿河向正北偏东方向分两次发射了5分钟的防雹弹，希望能够通过增加沿河震动的方式，能够尽快找到遇难者遗体。
经过他们七天六夜的不懈努力，从5月29日到31日上午11时，共有6具遇难者遗体被相继打捞上岸。
5月29日5时15分，65岁的勤劳镇船房屯村民聂广发的遗体在距呼兰河大桥上游200米处被打捞出水；5时30分，12岁的勤劳镇莲花泡屯村民王佳楠（女）的遗体在呼兰河大桥下游400米处被打捞出水；8时左右，73岁的勤劳镇刘怀屯村民刘振东的遗体在呼兰河大桥下游1500米处被打捞出水；8时10分左右，33岁的勤劳镇老卢屯村民柴春荣（女）的遗体在呼兰河大桥下游1000米处被打捞出水。
5月31日8时10分，8岁的勤劳镇藤家屯村民程春淼（女）的遗体在呼兰河大桥下游100米处被打捞出水；9时45分，56岁的勤劳镇卢家屯村民鲁占祥的遗体在呼兰河大桥下游2000米处被打捞出水。
搜尽行动持续到6月下旬，又陆续捞起了6具遇难者遗体，至此，除了1人依然失踪外，已经有18名乘客的遗体被打捞上岸。6月29日，最后1名遇难者遗体在呼兰河大桥下游5公里的位置被发现。7月3日，所有19名遇难者遗体在绥化市殡仪馆火化，根据遇难者家属和事故善后理赔小组达成的协议，19名遇难者总共获赔470余万元。除此之外，每位遇难者家属另外获得10万元的政府救助金。
本次事故由黑龙江省海事局、省公安厅、省安监总局、省交通运输厅、省监察厅、省总工会等单位组成调查组进行调查。
经调查：李贵渡口在2003年之前由勤劳镇勤丰村村民孙云飞受村委会委派在此经营摆渡业务，船只是一条小铁船，收费为每年每户交20斤大米，这样就能在一年里不限次数地乘船过河。2003年，庆安县城个体户谷春风用4500元从孙云飞处购买了小铁船和摆渡经营权。2008年10月，谷春风以47000元的价格从宾县购入了报废的汽车渡船“木个渡577”号，购入后拆除了该船原有的柴油机动力装置，操控系统和驾驶室，私自改造成了电动控制并安装了电控操作台。改造完成后谷春风也没有为这条船办理任何船舶营运手续，属擅自改装、无证运营摆渡船只。
2005年9月，谷春风持木兰海事处出具的同意设置渡口但需当地政府审批的意见到庆安县工商局申领了李贵渡口工商营业执照，有效期至2009年9月11日，事故发生时该营业执照已经过期，属非法营业。渡口没有经过政府审批备案，属于非法经营渡口。渡口没有一点安全规章制度，渡工没有经过任何培训，属无证上岗。然而，庆安县物价局却在2008年12月26日给谷春风签发了《关于李贵渡口摆渡收费标准的批复》，让渡口收费成了合法行为。
然而，村民们普遍反映：谷春风是当地一霸，他“霸”下了呼兰河两岸乡村之间的一条路，也“霸”下了河道，以此向人们收取“买路钱”。如果河北岸村民想到县城，不通过他的收费渡口要多绕25公里路，所以大家只好乖乖就范。
哪怕是冬天河封冻村民可以自由通行的时候，谷春风也巧立名目地收费。他把渡船冻在河中间，在河上形成一条路，然后再把路两侧的冰用铲车砸开露出水，或者在冰封的河道上筑成沙墙，过往行人没办法只得从他这条道上通过，行人过一次收5元，摩托车收10元，客车货车则收20元或30元。另有村民举报：2008年曾经有村民买了台微型面包车往城里拉客，谷春风唆使手下的马仔用三棱刮刀把该村民腿扎伤好几处，逼得他只好把车卖掉。所有人都是敢怒不敢言，如今出了这样大的惨剧，群众的怒火被瞬间点燃，几乎所有人都将矛头指向谷春风。
5月30日，谷春风和渡工吕怀珍被庆安县公安局刑事拘留。2011年5月25日，庆安县人民法院以重大劳动安全事故罪判处谷春风有期徒刑4年（谷春风的其他涉案案件另案处理，与本事件无关）；以重大劳动安全事故罪判处吕怀珍有期徒刑5年。
另外，调查还发现：黑M15826客车驾驶员张忠生只有B1驾照，而驾驶16座以上的客运车辆的驾驶员必须持A1驾照，因此张忠生属于无证驾驶。另对捞起来的黑M15826客车检查后发现，该车的制动系统在事故发生前处在失灵状态，没有办法进行有效制动。
5月30日，张忠生被庆安县公安局刑事拘留。2011年5月25日，庆安县人民法院以过失致人死亡罪判处张忠生有期徒刑5年。
经查实：这是一起水上交通重大事故，其直接原因是黑M15826客车驾驶员张忠生无证驾驶制动系统不符合制动安全技术条件的客运车辆，驶上了不能满足运载客运车辆条件的渡船，在移动车辆过程中操作不当导致坠入河中，造成19人死亡的惨剧。
除了直接原因外，调查组还发现以下部门存在渎职、失职和失察行为，应对本次事故承担责任：
木兰海事处有关人员玩忽职守，明知渡口没有政府审批，渡船不具备渡运资格，却长期不闻不问，导致非法渡口和非法渡船长期存在并非法运营。
庆安县运管站有关人员失职渎职，违规为黑M15826客车办理《道路运输证》及年审，明知张忠生的驾照根本不够驾驶黑M15826客车却依然违规放行，同时还发现另有25辆客车存在类似的问题。
庆安县交警部门有关人员严重失职，对黑M15826客车非法运营、未经年检、交强险过期等情况没有认真监管；对司机张忠生无证驾驶的行为长期失察、漏管。
庆安县安监局有关人员失职渎职，对渡口存在的安全风险隐患视而不见，对渡口、渡船存在的安全风险隐患等问题既不上报，也不采取一定的措施整改。
庆安县工商局有关人员失职渎职，违规为李贵渡口办理营业执照，为非法经营提供便利。渡口经营执照过期后也没有依法取缔，致使渡口长期处于违法经营状态。
庆安县物价局有关人员失职渎职，没有对谷春风的渡口定价进行审核，导致谷春风肆意定价。且对其在冬季违规收费问题也不闻不问，导致违规收费行为长达两年，社会影响恶劣。
庆安县公安局有关人员失职渎职，谷春风等人在欺压群众，鱼肉乡里，并造成了人身伤害案件，但庆安县公安局对此情况却长期不发现、不掌握，造成恶劣影响。
勤劳镇镇政府对李贵渡口的管理缺位失察，没有建立全行政村和船舶安全责任制，没有对渡口和客船实施切实管理。
庆安县县政府对李贵渡口的安全管理职责不清，没有履行监管职责，甚至还不知道本县还存在这么一号渡口，对安监、工商、公安、物价等部门存在的失职问题不掌握，不清楚。
绥化市政府有关部门对辖区内的水上交通安全监管存在缺位，绥化市交通局和绥化市安监局没有切实履行起对水上渡口和渡船的监管和整治的职责，甚至对管内的渡口和渡船的基本情况也不清楚，不了解。
为此，绥化市、庆安县和勤劳镇总共有40多名有关人员受到行政记过至行政撤职的行政处分，是党员的还受到党内警告至撤销党内职务的党纪处分；绥化市委、市政府分别向黑龙江省省委、省政府作深刻检讨。
本次重大事故充分暴露出绥化市、庆安县有关部门在水上和道路交互与通行安全监督管理工作中存在重大管理缺失，调查组针对这样一些问题，为防止类似的事故再度发生，向绥化市和庆安县提出如下安全建议：
1、要求绥化市各级政府和有关部门要明确域内乡镇船舶的安全管理职责，严格落实县、乡两级政府的安全监管责任，确保渡运安全。明确有水域的县、乡政府对乡镇船舶和渡口安全管理的主体责任，切实做到对渡口、渡船安全管理机构、人员、责任、经费、设备“五落实”，并指定有关部门和专人负责对渡口的渡运安全实施监督检查；落实渡口船舶、船员、旅客定额的安全管理责任制。
2、要求绥化市海事部门要严格按照《中华人民共和国内河交通安全管理条例》的有关法律法规，对所辖内河通航水域实施水上交通安全监督管理，建立健全内河交通安全监督检查制度，依法履职，加强对船舶、船员和通航安全环境的监督检查，建立与当地政府有关部门关于水上交通安全监督管理情况沟通协调机制，加强对水上交通运输安全工作的监督管理。
3、要求绥化市公安交警、交管部门逐步加强监管，严厉打击客车非法营运的行为。监督道路运输企业和经营者要严格遵守有关法律和法规，建立完整的运输企业内部安全生产责任制和各项规章制度，强化安全管理和隐患排查机制，消除安全风险隐患，保证安全措施落实到位。重点清查无证驾驶、未年检车辆、强制保险过期、客运车辆无运输资质等安全隐患。发现一起、坚决查处一起。
4、要求绥化市各级工商、物价部门严格依照国家规定的项目和程序进行许可和审批，杜绝违规审批行为，切实加强监督管理，坚决杜绝无照经营、随意收费等违法行为。
5、要求绥化市各级安监部门切实履行综合监管职责，加强对各级政府部门落实安全措施情况的监督检查，督促各级政府落实渡口、船舶管理和监管责任、建立健全安全生产责任制。督促各级政府对辖区内所有企业、部门生产安全风险隐患均要排查到位，杜绝死角。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
通稿来了？大批账号统一文案抹黑哈尔滨，只为阻止游客参观侵华日军731部队罪证陈列馆
萌娃吃着柿饼惬意的躺在秸秆上晒太阳，这小嘴是让鸡给拧肿了吗？他啥时候上学给他来点寒假作业吧。
网友分享姥姥给孩子做的被子，刚好只把脑袋露在了外面，网友：有种睡在裤子下面的既视感
妹妹被姐姐说没文化，生气大哭还去找奶奶告状，不懂啥叫文化反正我不能没有。
